Havarikommisjonen: Ukjent årsak til bybane-krasjet i Bergen

Havarikommisjonen har offentliggjort sin rapport etter at en sporvogn på Bybanen i Bergen kjørte inn i endebutten på Fyllingsdalen terminal. Hendelsen skjedde tirsdag 28. mars i fjor.

Flere personer ble fraktet til legevakt eller sykehus etter sammenstøtet, med lette til moderate skader.

Ulykken oppsto som følge av at vognen ikke ble bremset til stopp ved normalt stoppunkt ved plattformen, men fortsatte forbi det korte overlappet mellom plattform og endebutt og traff den i 16 km/t.

Havarikommisjonen har i undersøkelsen ikke klart å avdekke noen årsak til at vognen ikke stoppet der det var forutsatt. Tekniske undersøkelser avdekket ingen feil på vognen, skriver Havarikommisjonen i sin rapport fra hendelsen.

Ifølge Havarikommisjonen var en medvirkende faktor til ulykkens omfang den kraftige retardasjonen som følge av endebuttens konstruksjon.

– Endebutten var konstruert slik for å avverge et identifisert storulykkepotensiale. Samtidig ble ikke påvirkningen denne konstruksjonen kunne ha på mer sannsynlige hendelser, med lavere konsekvens, vurdert, skriver Havarikommisjonen i en melding.

Havarikommisjonen har i undersøkelsen vist at risikoanalyseprosesser kan være utfordrende.

– I dette tilfellet fikk storulykkepotensialet overskygge mer sannsynlige farer og utfordringer som dermed ble stående uhåndtert, skriver Havarikommisjonen.

Havarikommisjonen mener at det er viktig med et kritisk blikk på om den identifiserte storulykken virkelig er et realistisk scenario.

– Det kan være vanskelig å skille mellom farer som kan skje og farer som er realistisk worst case. Det er derfor svært viktig at analysegrupper er riktig og bredt nok sammensatt i tidlige faser, og at nødvendig deltagelse gis prioritet. Særlig kan dette være aktuelt i problemstillinger hvor det ikke er etablert konkrete løsninger i det tekniske regelverket, men hvor løsningen designes eller tilpasses i hvert enkelt tilfelle. Undersøkelsen peker også på at tilsvarende ulykker har skjedd tidligere i Storbritannia og i Sverige, skriver de.

I undersøkelsen avdekket Havarikommisjonen det som beskrives som et systemisk sikkerhetsproblem relatert til opplæring av førere i Tide Buss og Bane AS.

– Dette funnet er ikke knyttet til ulykken, men sikkerhetsproblemer er en karakteristikk ved organisasjonen eller systemet som organisasjonen har kontroll over, og ansvar for. Uten at slike systemiske sikkerhetsproblemer blir håndtert kan de påvirke sikkerheten i Tide Buss og Bane AS' operasjoner i framtiden. Havarikommisjonen fremmer derfor en sikkerhetstilråding knyttet til dette, skriver Havarikommisjonen.

– Grundig rapport

Harald Hella, regionsjef sør vest i Tide Buss og Bane, beskriver ulykken som en alvorlig hendelse.

– Vi har nå mottatt rapporten fra Statens Havarikommisjon for ulykken. Det er en grundig, god og viktig rapport. Omfanget og detaljnivået i rapporten gir et godt grunnlag for videre utvikling og forbedring, og for Tide Buss og Bane sin del har vi allerede startet med å igangsette tiltak som svarer på kommisjonens tilrådning, skriver Hella i en epost til Byggeindustrien.

Ifølge Hella skal de gjøre en grundig intern evaluering av opplærings- og etterutdanningsløpet for vognførere i selskapet.

– Opplæringsprogrammet til Tide Buss og Bane er godkjent av Statens Jernbanetilsyn. Vi er glade for at rapporten understreker at opplæringen ikke er en medvirkende årsak til ulykken, men vi er innstilte på å undersøke om programmet kan ha rom for forbedring siden sikkerhet har vår høyeste prioritet. Vi håper ulykken og rapporten kan bidra til læring og eventuelle tiltak i hele bransjen, slik at liknende hendelse unngås i fremtiden, skriver Hella.